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老年急性肾盂肾炎防治与调养(1)

  肾盂肾炎是由各种致病微生物感染直接引起肾盂、肾盏及肾实质的炎症。本病老年人更为常见,随着年龄的增长,肾盂肾炎的发病率也增加,原因是多方面的。

  发病因素

  老年肾盂肾炎大多由细菌感染所致,极少数可由真菌、原虫、病毒所引起。这一点,急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎是一致的,也就是说都是感染性疾病,只不过发病急缓不同,病理有差异而已。由于老年人抗病能力差,免疫功能减退,易招致病菌感染发病。所以除血行感染外,逆行性感染,尤其是尿潴留是发生老年肾盂肾炎的最常见原因。其中急性发作者为急性肾盂肾炎,反之为慢性肾盂肾炎。

  肾盂肾炎(Pyelonephritis)是病原微生物侵入肾盂、肾间质和肾实质所引起的炎症性病变。它是常见病、多发病;好发于女性,男:女为1:10,其中育龄妇女发病率最高,老年妇女及婴儿患者亦不少。

  尿道炎和膀胱炎合称为下尿路感染,而肾盂肾炎则称为上尿路感染。下尿路感染可单独存在,而上尿路感染一般都伴有下尿路感染,由于临床上二者不易分开,常统称为尿路感染,但二者的治疗原则不同,预后亦异,需进行区分。

  肾盂肾炎是由各种病原微生物感染直接引起肾小管、肾间质和肾实质的炎症。有报告一些肾盂肾炎。特别是慢性期病灶和肾疤痕组织中,存在某些病原体的抗原成分,有些还可寻到免疫复合物沉积,结合致病菌有抗体包裹以及肾组织中有淋巴细胞和单核细胞浸润等事实,表明肾盂肾炎的发病机理中存在着免疫反应性损害。

  一、病原体致肾盂肾炎的病原体,主要为非特殊性细菌,其中以大肠埃希氏杆菌为最多(占60-80%),其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、少数为绿脓杆菌;偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。

  二、感染途径①上行感染:是肾盂肾炎的主要感染途径。正常情况下尿道口及其周围有不同数量的病原体寄居,但不致病,在某些诱因(如机体抵抗力降低、尿流不畅、性生活等)存在时,病原体可侵入并沿尿道,经膀胱、输尿管侵犯肾盂粘膜,后经肾盏、肾乳头上行抵达肾实质而致病。男女均可发生,但女性尿道短而宽,女婴尿道口易被粪便所污染,老年妇女尿道口常有肉阜致排尿不畅,均易发生上行感染。②血行感染:病原体从肾外任何部位的感染灶,而经血循环播散到肾脏而致肾盂肾炎,如疖、痈、骨髓炎或败血症等并发的肾盂肾炎。③淋巴道感染:下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾的淋巴管有多数的交通支,结肠肝曲与各肾之间有淋巴管沟通,当盆腔感染或结肠有病变时,细菌可沿淋巴道感染肾脏。④邻近组织感染的直接蔓延:如阑尾脓肿、腹腔或盆腔脓肿直接蔓延,导致肾盂肾炎。

  三、诱发因素有以下几点:①尿流不畅:可助长病原体繁殖而致上行感染,如多囊肾、肾结石、肾肿瘤、肾下垂、输尿管或下尿道结石、肿瘤、妊娠、神经性膀胱、前列腺肥大、尿道狭窄等均易诱发本病。②膀胱-输尿道返流;指排尿时尿液从膀胱经输尿道返流至肾盂的反常,如膀胱三角及输尿管下端的肌肉张力较低,正常膀胱过度充盈或炎症均可致膀胱-输尿管返流,诱发感染。③机体低抗力降低:全身性疾病如糖尿病、易并发本病。④尿路手术或器械操作;尿路手术如尿道扩张术,膀胱镜检查、导尿、尤其是留置导尿管四天以上者,可高达90%。⑤性生活:性生活时由于女性尿道口受压内陷,创伤或尿道过短,前尿道的细菌易被直接挤入膀胱而致感染。

  病理解剖可见肾盂、肾盏粘膜充血、膨胀、表面脓性分泌物,粘膜下有白细胞浸润,有些则形成细小脓肿。一个或多个肾乳头部可见大小不一,伸向皮质楔形炎症病灶,楔形的尖顶指向肾乳头。病灶内的肾小管腔中有脓性分泌物,肾小管的上皮细胞肿胀、坏死、脱落,间质内有多数白细胞浸润和小脓肿形成。炎症剧烈时,可发生广泛性出血,肾小球一般无形态改变,但其周围常有不同程度的白细胞浸润。这些炎症病灶,小的可完全痊愈,但较大的病灶愈合后会留下疤痕。

  慢性肾盂肾炎的病理改变,除上述肾盂。肾盏粘膜和肾实质的炎症外,尚有肾盂、肾盏粘膜和乳头部的疤痕形成,以及因疤痕收缩而造成的肾盂肾盏变形,狭窄,在肾实质内有明显的纤维增生,镜下见肾小管上皮萎缩、退化、管腔内有渗出物,肾小球周围亦有不同程度的纤维增生和白细胞浸润。随着炎症的发展与肾实质损害的加重,纤维不断增生,肾脏体积逐渐缩小,变硬、表面凹凸不平、肾包膜不能剥离,最后成为“肾盂肾炎固缩肾”。

  临床表现

  老年急性肾盂肾炎大多起病急骤,怕冷或寒战,发热,体温可高到39℃以上,乏力,食欲不振,口干口苦,恶心呕吐,腹胀腹泻或大便秘结等。同时或稍后可出现腰部两侧疼痛或向阴部放射的腹痛,伴尿频、尿急、尿液混浊以脓尿为主,少数有肉眼血尿,检查有腰部(肾脏部位)叩击痛感,小腹部按压时疼痛。尿常规检查,可见成堆脓细胞,或白细胞满视野;红细胞则多少不一;尿蛋白一般量不多,但有时由于大量白细胞可致假性蛋白尿,尤其是现在多用自动检测仪检验更易出现;有时可见白细胞管型。若做尿细菌培养,可找到致病菌,其中以大肠杆菌最多见,有时也可见到变形杆菌、假单胞菌等。

  本病主要有下列症状。

  1.一般症状;高热、寒战,体温多在38~39℃之间,也可高达40℃。热型不一,一般呈弛张型,也可呈间歇或稽留型。伴头痛、全身酸痛,热退时可朋大汗等。

  2.泌尿系症状;患者有腰痛,多为钝痛或酸痛,程度不一,少数有腹部绞能,沿输输尿管向膀胱方向放射,体检时在上输尿管点(腹直肌外缘与脐平线交叉点)或肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)有压痛,肾叩痛阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,在上午性感染时,可先于全身症状出现。儿童患者的泌尿系系症状常不明显,起病时除高热等全身症状外,常有惊厥、抽搐发作。

  3.胃肠道症状;

  可有食欲不振、恶心、呕吐,个别患者可有中上腹或全腹疼痛。

  慢性肾盂肾炎;症状较急性期轻,有时可表现为无症状性尿。半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状,并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。急性发作表现也时出现。以往将病程超过半年或1年者乐为慢性肾盂肾炎,近年来提出肾盂肾盏有瘢痕形成,静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形、积水、肾外形不光滑,或二肾大小不等才称慢性肾盂肾炎。可有肾小管功能损害,如浓缩功能减退,低渗、低比重尿,夜尿增多及肾小管性酸中毒等。至晚期,可出现肾小球功能损害,氮质血症直至尿毒症。肾性高血压很多由慢性肾盂炎引起,一般认为患者高肾素血症及一些缩血管多肽的释放和血管硬化、狭窄等病变有关。少数患者切除一侧病肾后,高血压得以改善。

  慢性肾盂肾炎时临床表现复杂,容易反复发作,其原因为:①诱发因素的存在;②肾盂肾盏粘膜、肾乳头部因瘢痕变形,有利于致病菌潜伏;③长期使用抗生素后,细菌产生了耐药性,或进入细胞内,使抗生素失去杀菌能力;④在体液免疫或抗生素作用下,细菌胞膜不能形成,以原浆质形式存在,在髓质渗环境下仍有生命力,故一旦环境有利,重新生长胸膜并繁殖再毒辣,此即原浆型菌株(L型)。所以,慢性肾盂肾炎被认为是较难根治而逐渐进展的疾病。

  老年急性肾盂肾炎典型临床表现有:

  1.尿路刺激症状

  肾盂肾炎多由上行感染所致,故多伴有膀胱炎,病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊,偶有血尿。

  2.全身症状

  包括寒战、发热,体温可达39~40℃,疲乏无力、食欲减退,可有恶心、呕吐,或有腹痛,血中性粒细胞增多,易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。

  3.局部体征

  一侧或两侧肾区疼痛,脊肋区有叩击痛及压痛。此外,在肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)、上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)有深压痛。由尿路插管引起或尿路梗阻并发的尿路感染,多为急性肾盂肾炎,常可呈暴发性过程(fulminatingcourse),出现败血症。这种败血症有人称之为尿路败血症(urosepsis),易发生内毒素性休克,病情险恶,多见于老年人。

  原有糖尿病、镇痛剂肾病或尿路梗阻者并发急性肾盂肾炎,可发生急性肾乳头坏死,病人除有败血症样严重全身症状及血尿、脓尿之外,有时由于坏死乳头脱落引起输尿管绞痛,部分病人还出现少尿或尿闭及急性肾功能衰竭。

  诊断

  急性肾盂肾炎病史可作为诊断的参考,但不能作为依据。因多数非梗阻性慢性肾盂肾炎患者,既往可无泌尿系感染病史,也无其它肾病史。常陷匿起病,氮质血症症状可为患者首发症状,诊断时应予注意。

  一、急性肾盂肾炎的诊断

  根据全身表现、尿路系统症,尿白细胞数增多,尿细胞检查阳性,诊断不难确定。但需与急性下尿路感染特别是膀胱炎相鉴别,因二者治疗原则不同,预后也不同,下述可资鉴别:①尿中抗体包裹细菌检查阳性者,多为肾盂肾炎。阴性者多为膀胱炎;②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎,阴性者多为膀胱炎;③参考临床症状,有发热(>38摄氏度)或腰痛,肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者,多为肾盂肾炎;④经治疗症状消失后,六周内复发者多为肾盂肾炎,抑或经单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。

  二、慢性肾盂肾炎的诊断

  可依据①尿路感染病史在1年以上,而且持续有细菌尿或频繁复发者;②经治疗症状消失后,仍有肾小管功能减退者(如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等);③X线造影证实有肾盂肾盏变形,肾影不规则甚至缩小。若缺乏这些明显的证据,要确诊则比较困难。慢性肾盂肾炎还须与下列疾病相鉴别:

  (一)肾、泌尿道结核

  肾、泌尿道结核是结核杆菌引起的肾脏和泌尿道感染。症状、体征、尿改变都可与慢性肾盂肾炎相似,其区别点是肾、泌尿道结核时尿路刺激症状明显,尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌(要除外尿垢杆菌污染),尿普通细菌培养阴性而结核杆菌培养阳性,尿亚硝酸还原试验阴性。X线检查有时可见肾区有结核病灶钙化影或有虫蚀样组织缺损区(干酪坏死灶)。部分肾结核患者可找到肺、肠及腹腔、骨、前列腺、副睾或盆腔结核病灶。

老年急性肾盂肾炎防治与调养(1)
老年急性肾盂肾炎防治与调养(1)

  (二)尿道综合征(Urethral

  Syndrome)是女性常见的下尿路疾病,有明显的尿频、尿急、排尿困难等尿路刺激症状,但多无全身表现,无腰痛、无上输尿管点、肋腰点压痛,无肾区叩痛,中段尿检查白细胞数不增多或稍增多(一般<10个\/HP)多次尿细菌培养菌落数<10×107\/L(105\/ml),症状经2-3天后逐渐消失,但却容易复发,该综合征有一部分可能为病原体感染,另一部分可能为非感染性疾病。

  (三)慢性肾小球肾炎

  慢性肾小球肾炎无明显尿路刺激症状,尿沉渣中白细胞数增多不明显,无白细胞管型,尿细菌检查阴性,而尿蛋白含量较多,易引起低蛋白血症,肾小球功能损害较明显。肾盂肾炎的尿蛋白量较小,一般在1-2g\/24小时以下,而肾小管功能损害较明显。根据这些特点,两者鉴别不难。但晚期病例两者皆可以尿毒症为主要表现,鉴别有时困难,特别当慢性肾小球肾炎合并尿路感染时,更是如此。这时需详询病史和过去表现。结合两病各自的临床特点,加以分析、才能判定。若是慢性肾小球肾炎合并感染,经过治疗将感染控制后,肾小球肾炎的特点可明显地表现出来。

  (四)其它

  在急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作而以血尿为突出表现者,当血块通过输尿管时,可引起肾绞痛,这时须与泌尿道结石鉴别,通过询问病史,尿细菌学检查,必要时作腹部X线照片或静脉肾盂造影,可鉴别。

  1.起病急骤、怕冷、发热、乏力、食欲不振、口干口苦、恶心呕吐等全身表现。

  2.腰痛、肾区叩击痛、尿频、尿急、尿痛。

  3.尿常规检验白细胞增多,或成堆脓细胞,或有白细胞管型。

  4.尿细菌培养阳性。

  治疗

  急性肾盂肾炎治疗时宜尽早控制感染,却除诱发肾盂肾炎的不良因素和对症处理。

  (1)控制感染及时选用适当的抗生素,不要等待尿培养结果和药敏试验回报,以免贻误病情。一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素,因为80%的肾盂肾炎是由此类细菌引起。或以尿沉渣涂片,革兰氏染色后选择抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的为好。且所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度,肾毒性低。用药72小时无效时(症状不减轻或尿检无好转)方换其他抗生素,不宜频繁换药。

  要用够疗程,一般为10—14天,或症状缓解后继用药3—5天。停药后宜随访观察,每周复查一次尿常规及尿细菌培养,6周后无脓尿及茵尿方可认为痊愈。如果疗程短,治疗不彻底,或停药后不复查,有可能复发或转为慢性,故用药足疗程和随访非常重要。

  (2)却除易惑因素如用抗生素正规治疗症状得不到改善,脓尿或菌尿不消失,应积极寻找并治疗诱发肾盂肾炎的因素——易感因素。如解决尿路梗阻,治疗慢性病,纠正代谢紊乱等。

  (3)对症处理卧床休息和高热量、高维生素饮食有助于机体恢复,重要的是给予足够的水分冲洗尿路,鼓励多饮水以保持足够的尿量。对尿急、尿频、尿痛症状明显者,可给予颠茄、阿托品等解疼剂或采取针刺疗法(取足三里、关元、中极或三阴交等穴),以缓解尿痛及排尿困难。服碳酸氢钠碱化尿液,也有助于缓解尿痛等尿路不适。

  一、急性肾盂肾炎治疗

  1.一般治疗急性期有高热者应卧床休息,鼓励多饮水、勤排尿、促使细菌及炎性渗出物迅速排出。

  2.抗菌药物应根据菌株及药敏结果:针对性用药。常选用抗革兰氏阴性杆菌药物,如复方新诺明2片,每日2次口服;呋喃呾啶0.1g,每日3次口服;新诺明1.0g,每日2次口服;头孢菌素Ⅵ0.25~0.5g,每日4次,氟哌酸0.2g,每日3次。体温高,全身症状明显者,可用庆大霉素8万u,每日2次,肌注;氨苄青霉素50-100mg\/kg,分4次口服或肌注。绿脓杆菌及变形杆菌感染者可用羧苄或磺苄青霉素。如细菌培养阳性,选用的抗菌药物于48-72小时后无效时,应另选它药或采取联合用药措施,疗程为2周,疗程结束后每周复查尿常规及细菌培养,共2-3次,6周后再复查一次,均为阴性者方可认为治愈。

  二、慢性肾盂肾炎的治疗

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